Salbutamol, a astma w sporcie

fot. Jakub Zimoch/rowery.org

Wszystko, co chcieliście wiedzieć o salbutamolu, ale baliście się zapytać.

W próbce moczu Christophera Froome’a pobranej podczas hiszpańskiej Vuelty stwierdzono zbyt wysoki poziom salbutamolu, a cała sprawa stała się przedmiotem wielopoziomowej debaty. Pośród poruszanych tematów znajdują się nie tylko kwestie związane z polityką UCI i „specjalnym traktowaniem” czterokrotnego zwycięzcy Tour de France, ale przede wszystkim powróciły wątpliwości związane z astmatykami w sporcie.

Nie raz pierwszy kibice zachodzą w głowę o co chodzi „z tą astmą w sporcie”. Mam nadzieję, że rozbicie sprawy Froome’a i salbutamolu na czynniki pierwsze pozwoli lepiej zrozumieć te zagadnienia, a także oczyści publiczny dyskurs ze szkodliwych nieporozumień.

Bronchospazm wywołany wysiłkiem

Astma wysiłkowa to popularna nazwa choroby, którą lekarze i specjaliści nazywają bronchospazmem wywołanym wysiłkiem (ang. Exercise-induced bronchoconstriction, EIB). W trakcie ataku dochodzi do gwałtownego zwężenia dróg oddechowych, przez co oddychanie staje się utrudnione, a oddech świszczący. Ataki EIB przebiegają podobnie jak ataki astmy oskrzelowej, ale nie stanowią zagrożenia dla życia. Obniżają jedynie wydolność fizyczną. Należy kategorycznie podkreślić, że o ile pewne objawy są podobne, to bronchospazmu wywołanego wysiłkiem nie można mylić z przewlekłą chorobą jaką jest astma oskrzelowa. Wiele kontrowersji bierze się z faktu, że pomimo zaleceń światowych organizacji zajmujących się astmą, EIB wciąż jest określane jako “astma”.

Patogeneza EIB jest wciąż słabo poznana. Drogi oddechowe obkurczają się po kilkunastu minutach wysiłku, kiedy oddychanie wyłącznie przez nos staje się niewystarczające i musi być wspomagane przez oddychanie ustami. Powietrze wpadające do dróg oddechowych przez usta, w przeciwieństwie do tego z nosa, nie jest oczyszczane z pyłów i zanieczyszczeń, nie jest również ogrzewane i nawilżane. To suche i zimne powietrze powoduje, że naczynia krwionośne w drzewie oskrzelowym powiększają się, doprowadzając do obrzęku. W następstwie obkurczają się również drogi oddechowe, co tylko pogarsza sytuację.

Badania naukowe sugerują, że z każdą kolejną ekspozycją na takie warunki, mięśnie gładkie odpowiedzialne za kurczenie się dróg oddechowych stają się co raz bardziej wrażliwe, co prowadzi do dalszego rozwoju choroby. W trakcie ataku bronchospazmu efektywna pojemność płuc może zmniejszyć się nawet o 40%.

EIB a sportowcy

Badania sugerują, że na świecie na bronchospazm wywołany wysiłkiem może cierpieć około 10% populacji. Ponieważ choroba nie jest niebezpieczna dla życia, a objawia się tylko w pewnych okolicznościach, wielu chorych może przeżyć całe swoje życie w niewiedzy, że cierpią na tę chorobę. Zupełnie inaczej ma się sytuacja pośród zawodowych sportowców. Zawodnicy określani mianem “astmatyków” wygrywający medale ze zdrowymi sportowcami, przeszli wręcz do legendy. Według niektórych nieoficjalnych statystyk, na EIB cierpi 70% pływaków z reprezentacji Wielkiej Brytanii, 1/3 drużyny Sky (w której ściga się Froome) i połowa biegaczy narciarskich.

Pomimo panującej opinii, że w sporcie “astmatykiem” zostać może każdy – wystarczy tylko świstek od lekarza, nie jest to prawdą. Zgodnie z zasadami Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego (MKOl) i Światowej Agencji Antydopingowej (WADA), by atleta został uznany za osobę cierpiącą na astmę lub EIB spełnione musi zostać jeden z poniższych wymogów:

A) Test skurczu oskrzeli – zawodnikowi bada się FEV1 (natężoną objętość wydechową w 1 sekundzie), czyli objętość powietrza świadomie wydmuchniętą z płuc przed i po podaniu leku na astmę. By u zawodnika stwierdzono astmę FEV1 po podaniu leku musi wzrosnąć o 12%;

B) Testy prowokacyjne – zawodnikowi podaje się substancje lub poddaje się wysiłkowi, który wywołuje atak astmy, a następnie porównuje się FEV1 przed i po.

Jednak na stosowanie wziewnych leków przeciwastmatycznych w ustalonych przez WADA i IOC ilościach nie potrzeba żadnych zezwoleń. Dopiero użycie większej dawki wymaga wystąpienia o TUE.

Salbutamol

Salbutamol to organiczny związek chemiczny, który pobudza receptory β2 mięśni gładkich oskrzeli, co prowadzi do ich relaksacji. Substancja została wynaleziona w latach 60 w Wielkiej Brytanii przez jedną z firm należących do koncernu farmaceutycznego Glaxo. Niemal błyskawicznie został wprowadzony do doraźnego i przewlekłego leczenia astmy. Podawany może być w formie tabletek, aerozoli czy zastrzyków. Jednak dla sportowców ze zdiagnozowaną astmą dozwolone jest przyjmowanie tego leku jedynie z użyciem inhalatora.

Z salbutamolem nie można przesadzać nie tylko dlatego, że jego nadużywanie prowadzi do potencjalnie niebezpiecznych efektów ubocznych jak drżenie mięśni, skurcz oskrzeli czy przyspieszona akcja serca, ale również dlatego, że jego maksymalną dawkę określają również przepisy antydopingowe. Górna dopuszczalna granica to 800 mikrogramów salbutamolu na 12 godzin lub 1600 mikrogramów na 24 godziny. Jednocześnie trzeba pamiętać, że jednorazowe przyjęcie 400 mikrogramów, czyli dawki dwukrotnie większej niż zalecana w przypadku poważnego ataku astmy, nie doprowadziła do poprawy wyników u kolarzy.

Warto zauważyć, że przyjmowanie leku przywraca drogom oddechowym ich fizjologiczną przepustowość, a nie zwiększa ją ponad miarę. Po użyciu inhalatora z salbutamolem u zdrowej osoby, która użyła inhalatora, oskrzela nie będą miały większej średnicy, a jej wydolność nie wzrośnie.

Testy antydopingowe

Z oczywistych względów śledzenie wszystkich zawodników przez 24 godziny na dobę i pilnowanie ile salbutamolu przyjęli jest niemożliwe. Dlatego WADA ustaliła poziom stężenia tego leku w moczu, którego osiągnięcie przy terapeutycznym stosowaniu jest praktycznie niemożliwe. Wynosi on 1000 nanogramów/ml moczu.

Ustalenie takiego limitu nie jest proste. Każdy z nas jest inny i w inny sposób metabolizuje dany lek. Wpływ na to, ile leku ulegnie rozkładowi i wydaleniu z organizmu ma wiele czynników podczas samej aplikacji leku. Zawodnik A po przyjęciu dawki 1000 mikrogramów w ciągu 24 godzin może mieć następnego dnia w moczu zupełnie inną zawartość salbutamolu, niż zawodnik B, który przyjął w tym samym czasie dokładnie taką samą ilość leku. Dlatego eksperci przeprowadzili testy na dużej grupie wolontariuszy, przyjmujących terapeutyczne dawki leku, które następnie oznaczono w ich moczu. Uzyskane wartości pozwoliły ustalić dopuszczalną wartość na takim, a nie innym poziomie.

Co oczywiście nie oznacza, że dana osoba po przyjęciu dopuszczonej przepisami dawki leku, nie metabolizuje go w niecodzienny sposób, przez co w jej moczu znajdzie się większe stężenie tej substancji. Wielu ekspertów nie ma wątpliwości, że Froome będzie chciał pójść tą drogą i przejść testy w laboratorium. Będą miały one pokazać, że po zażyciu terapeutycznej dawki leku, w jego moczu znajduje się więcej salbutamolu niż u innych osób. Należy się jednak zastanowić, że skoro tak, to co z setkami innych testów w dniach, kiedy zażywał lekarstwo i wyniki nie zostały przekroczone?

W publikacjach naukowych nie brakuje przykładów, kiedy w pewnych warunkach w moczu niektórych sportowców po przyjęciu terapeutycznej dawki znajdowano stężenie salbutamolu przekraczające dopuszczalny próg. Potwierdzonych naukowo przypadków takich zdarzeń jest co najmniej kilkanaście.

Salbutamol, a wyniki sportowe

W świetle niemal wszystkich badań naukowcy opublikowanych w szanowanych czasopismach naukowych salbutamol przyjmowany z użyciem inhalatora nie ma wpływu na wydolność sportowca. W opublikowanych i niezależnych artykułach na przestrzeni lat badano wolontariuszy zdrowych i cierpiących na astmę wysiłkową, podawano im terapeutyczne, a nawet większe, dawki salbutamolu w inhalatorach, a następnie poddano testom wysiłkowym. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie zmian w możliwościach fizycznych badanych osób. Wydaje się to oczywiste, ponieważ fizjologiczna średnica dróg oddechowych jest dana, a zażycie salbutamolu co najwyżej przywraca ją do normalnych rozmiarów.

Nieco inaczej wygląda, kiedy zmieni się drogę podawania leku. Podawany w tabletkach lub domięśniowo osiąga w tkankach o wiele większe stężenie, działając podobnie jak sterydy. Podany domięśniowo we wszystkich badaniach znacząco podnosił parametry związane z wydolnością organizmu. Przykładowo, jedna z grup zbadała amatorskich kolarzy, którym podano salbutamol w postaci tabletek. O ile wyniki związane z parametrami oddechowymi nie poprawiły się, to zawodnicy osiągnęli lepsze wyniki w testach sprintu. Wyniki innej grupy pokazały, że krótkotrwałe przyjmowanie salbutamolu oralnie poprawia wyniki podczas intensywnego sub-maksymalnego wysiłku.

Publikacją naukową, od której warto zacząć poszerzanie wiedzy na temat EIB w sporcie i związanych z tym kwestii dopingowych jest „Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN*”.